Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια (TED-Thyroid Eye Disease)

 

Η Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα. Αυτοάνοσο σημαίνει ότι τα λευκά αιμοσφαίρια του ίδιου μας του οργανισμού καταστρέφουν τμήματα ή ιστούς του οργανισμού μας θεωρώντας λανθασμένα ότι πρόκειται για ξένους εισβολείς που επιχειρούν να βλάψουν τον οργανισμό μας. Στην περίπτωση της Θυρεοειδικής Οφθαλμοπάθειας τα λευκά αιμοσφαίρια καταστρέφουν τον λιπώδη ιστό πίσω από τους οφθαλμούς μας. Η εξοίδηση των λιπωδών ιστών πίσω από τους οφθαλμούς δημιουργεί ερυθρότητα και δυσανεξία στα μάτια ενώ δημιουργούνται πρηξίματα πάνω και κάτω από τους οφθαλμούς. Επίσης, συχνά δημιουργείται και ο λεγόμενος εξόφθαλμος με εμφανή πρόπτωση των ματιών προς τα έξω. Στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις επέρχεται και σκλήρυνση (ίνωση) και ακαμψία στους βολβοκινητικούς μύες δημιουργώντας διπλωπία ειδικά κατά τις πλάγιες βλεμματικές κινήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις το υπάρχον οίδημα μπορεί να δημιουργεί και πίεση στο Οπτικό Νεύρο μειώνοντας έτσι την όραση. Στην βιβλιογραφία η Θυροειδική Οφθαλμοπάθεια μπορεί επίσης να βρεθεί και ως «Οφθαλμική Νόσος ή Οφθαλμοπάθεια του Graves».

Περίπου το 30-5-% των ασθενών με πάθηση του θυρεοειδούς θα εμφανίσουν μια μορφή θυρεοιδικής οφθαλμοπάθειας, εκ των οποίων το 3-5 % θα έχουν σοβαρά συμπτώματα που θα φθάνουν μέχρι και μια σημαντική απώλεια όρασης. Οι πιο πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν να πλήττει η ασθένεια αυτή 16/100.000 γυναίκες και 3/100.000 άνδρες, με τους άνδρες όμως να υποφέρουν τις πλέον βαριές μορφές της ασθένειας, ενώ οι καπνιστές έχουν 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να την παρουσιάσουν.

Η αιτιολογία του νοσήματος αυτού παραμένει ακόμη πρακτικά άγνωστη, σύνηθες για αυτοάνοσο νόσημα. Μια θεωρία υποστηρίζει ότι η πάθηση πιθανόν να σχετίζεται με κάποιον ιό που μιμείται την συμπεριφορά των μορίων και των κυττάρων που βρίσκονται στον λιπώδη ιστό πίσω από τα μάτια. Το σώμα μας λοιπόν αντιδρώντας στην εισβολή του ιού δημιουργεί αντισώματα και λευκά αιμοσφαίρια τα οποία έχουν ως αποστολή να καταστρέψουν τον ιό-εισβολέα. Και ναι μεν αυτό επιτυγχάνεται αλλά το μάτι μετά μένει με μια συνεχιζόμενη αυτοάνοση αντίδραση κατά των ίδιων του των ιστών. Όμως έως σήμερα δεν έχει αναγνωρισθεί κάποιος ιός που να προκαλεί αυτή την αντίδραση. Σαφώς όμως γνωρίζουμε ότι η οφθαλμική πάθηση σχετίζεται με την γενικότερη θυρεοειδοπάθεια που είναι επίσης αυτοάνοση κατάσταση. Ως προς την κληρονομικότητα, δεν φαίνεται να υπάρχουν σημαντικά ποσοστά κληρονόμησης της πάθησης αυτής, οπότε δεν θεωρείται κληρονομική, δεν θα μπορούσε όμως να αποκλειστεί και η ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης για την ασθένεια.

Τα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν γενικότερη δυσανεξία οφθαλμική, ερυθρότητα , αίσθηση ξηρού οφθαλμού, δακρύρροια κι επιφορά, απέχθεια προς τον έντονο φωτισμό, και ένα βάρος πίσω από τα μάτια το οποίο εντείνεται στις πλάγιες οφθαλμικές κινήσεις. Τα βλέφαρα μαλακώνουν και φουσκώνουν ενώ παρατηρείται και πρόπτωση του βολβού προς τα έξω. Η όραση είναι μεταβαλλόμενη ανάλογα με την συνολική δυσανεξία και επειδή οι οφθαλμοί μια είναι πολύ ξηροί κι άλλοτε έντονα δακρυσμένοι . Τα φαινόμενα γενικά μπορεί να επιδεινώνονται κα να εξελίσσονται για μερικούς μήνες ή το πολύ για 1-2 έτη αλλά μετά συνήθως σταθεροποιούνται και μόνο ένα 10% των ασθενών μπορεί να έχει επιδείνωση συμπτωμάτων πέρα από αυτήν την χρονική περίοδο. Η πορεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας σε νόσο Graves, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, χαρακτηρίζεται από μία αρχική φάση προοδευτικής επιδείνωσης, η οποία ακολουθείται από μία φάση ύφεσης και τέλος μια στατική, μη δραστική φάση, όπου τα υπολειπόμενα στοιχεία της νόσου (π.χ πρόπτωση, στραβισμός λόγω ίνωσης των οφθαλμικών μυών), είναι σχετικά απίθανο να παρουσιάσουν επιδείνωση.

Γίνεται έτσι κατανοητό ότι μπορεί ένας ασθενής να έχει σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου από τα μάτια, πλην όμως η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια να έχει κάνει τον κύκλο της. Η σχέση με την αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια όπως αναφέραμε και παραπάνω, είναι εδραιωμένη βιβλιογραφικά. Το 90% των ατόμων που πάσχουν από Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια έχουν ένα αντίσωμα στον οργανισμό τους που κάνει υπερδραστήριο τον θυρεοειδή αδένα. Αυτό παρατηρήθηκε πρώτη φορά από τον Graves πριν από περίπου 200 έτη. Τόσο τα μάτια όσο κι ο θυρεοειδής αδένας μοιράζονται ένα κοινό μόριο τον υποδοχέα ΤSH (TSH receptor). Τα μάτια κι ο θυρεοειδής αδένας δεν πλήττονται ταυτόχρονα. Για παράδειγμα, μπορεί να εμφανιστεί πρώτη η υπερδραστηριότητα του θυρεοειδούς και να ακολουθήσει η οφθαλμική πάθηση, αν και έχει, στο μεταξύ, θεραπευτεί η πάθηση του θυρεοειδούς αδένα. Κατά τον ίδιο τρόπο η θεραπεία της μίας πάθησης δεν φαίνεται να επηρεάζει την άλλη. Ένας μικρός αριθμός ασθενών θα εμφανίσει θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια ενώ δεν έχει ποτέ νοσήσει από τον θυρεοειδή αδένα. Είναι χαρακτηριστικό ότι η φαρμακευτική ή χειρουργική αγωγή για την ασθένεια του θυρεοειδούς σπάνια επηρεάζει την κατάσταση του ματιού. Υπάρχουν δε έρευνες που καταδεικνύουν την επιδείνωση της οφθαλμικής πάθησης αν γίνει αγωγή με ραδιενεργό ιώδιο για τον θυρεοειδή. Για αυτόν τον λόγο οι ασθενείς με βαριά οφθαλμικά συμπτώματα είναι καλό να αποφεύγουν αυτή την θεραπεία. Όσοι έχουν ήπια οφθαλμικά συμπτώματα μπορούν να ακολουθήσουν μια τρίμηνη αγωγή με στεροειδή από την ημέρα που θα ξεκινήσουν την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ώστε να μην επιδεινωθούν τα οφθαλμικά συμπτώματα.

Αντιθέτως όσοι ασθενείς με θυρεοειδή δεν έχουν οφθαλμική πάθηση μπορούν κάλλιστα να ακολουθήσουν την αγωγή με το ραδιενεργό ιώδιο. Επίσης, να σημειωθεί ότι σε περίπτωση που μια αγωγή για υπερθυρεοειδισμό καταλήξει στο να δημιουργήσει την αντίθετη κατάσταση (υποθυρεοειδισμό), τότε τα οφθαλμικά συμπτώματα επίσης μπορεί να γίνουν πιο έντονα.

Η πρόληψη κατά της θυρεοειδικής Οφθαλμοπάθειας μπορεί να υπάρξει έως ένα σημείο, εάν διακοπεί το κάπνισμα για όσους καπνίζουν και αν ελέγχονται τακτικά οι ποσότητες διαφόρων ουσιών-δεικτών στο αίμα (Τ3, Τ4, ΤΗS, κλπ) ώστε τουλάχιστον ένας υπερθυρεοειδισμός να μην αντιστραφεί σε υποθυρεοειδισμό.

Διατομή που καταδεικνύει την πρόπτωση του οφθαλμού στην περίπτωση της Θυρεοειδικής Οφθαλμοπάθειας

Η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της θυροειδικής οφθαλμοπάθειας προτείνεται να γίνεται ως εξής:

1. Ερεθισμός και ερυθρότητα οφθαλμών – τεχνητά δάκρυα για ανακούφιση όσο συχνά χρειάζεται έως και κάθε ώρα. Η χρήση δακρυϊκού gel ή αλοιφής επίσης – ειδικά την νύχτα – μπορεί ενδείκνυται επίσης.
2. Περιοφθαλμικό οίδημα – Επειδή το οίδημα είναι πάντα μεγαλύτερο το πρωί μετά την αφύπνιση, είναι καλό να κοιμάται κανείς σε πιο όρθια στάση ή να παίρνει ο ασθενής ένα διουρητικό χάπι πριν τον ύπνο. Συνήθως το πρήξιμο και το «φούσκωμα γύρω από τους οφθαλμούς υποχωρεί μετά από αρκετούς μήνες και μόνο σε ακραία περιστατικά μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για αισθητικούς λόγους.
3. Εξόφθαλμος – Πρόπτωση οφθαλμών – Συνήθως υποχωρεί μετά από μήνες αλλά αν δεν υποχωρήσει πιθανόν να απαιτείται επέμβαση χειρουργική στα βλέφαρα. Μερικοί ασθενείς ικανοποιούνται από την χρήση ελαφρώς χρωματισμένων οφθαλμικών φακών οι οποίοι «κρύβουν» την εικόνα των ματιών. Εάν τα μάτια δεν κλείνουν (λαγόφθαλμος), ούτε ακόμη και στον ύπνο, τότε υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας ελκών στον κερατοειδή και σημαντικής απώλειας όρασης.

Μέτρηση ασθενούς με εξοφθαλμόμετρο

4. Διπλωπία – Εάν αυτή παρουσιάζεται περιοδικά μόνο και είναι μικρής έντασης, δεν ενοχλεί και δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη αντιμετώπιση. Αν όμως είναι αρκετά συχνή και σημαντική τότε είτε αντιμετωπίζεται με προσθήκη πρισμάτων σε διορθωτικά γυαλιά ή σε μορφή πρισμάτων/μεμβρανών Fresnel , ή μπορεί να απαιτηθεί επέμβαση χειρουργική, όμοια με αυτή που γίνεται για τον στραβισμό στα παιδιά. Σε κάποιες περιπτώσεις που η διπλωπία έχει αυξανόμενη πορεία μπορεί να χρειαστεί να ακολουθηθεί αυτό-ανοσοκατασταλτική θεραπεία.5. Χαμηλή Όραση – Εάν αυτή δεν παρουσιάζεται παρά περιστασιακά ή στιγμιαία και δεν μπορεί να διορθωθεί με χορήγηση νέων γυαλιών, σημαίνει ότι έχουμε σημαντική πίεση στο Οπτικό Νεύρο στο πίσω τμήμα του οφθαλμού κα πρέπει να καταφύγουμε σε χειρουργική επέμβαση ή σε ισχυρή αυτό-ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Αυτή μπορεί να γίνει και με ραδιενεργές ουσίες και ακτινοβολίες αλλά πλέον χρησιμοποιούνται κυρίως ταμπλέτες στεροειδών ουσιών σε ισχυρές δοσολογίες για να κρατήσουν χαμηλά τις αντιδράσεις του ανοσοποιητικού συστήματος. Καμιά φορά μειωμένη όραση προκύπτει και από την έντονη ξήρανση των οφθαλμών οι οποίοι είναι αρκετά προτεταμένοι κα στεγνώνουν πολύ εύκολα μια και μπορεί να μην κλείνουν ούτε κατά τον ύπνο, οπότε μπορεί να προταθεί χειρουργική επέμβαση στα βλέφαρα ώστε να αρθεί αυτή η δυσλειτουργία.

Τρόπος χρήσης του κατοπτρικού εξοφθαλμόμετρου Hertel. Ο εξεταστής B διαβάζει στην εσωτερική κλίμακα D μέσω ενός καθρέπτη C την απόσταση μεταξύ της εξώτερης επιφάνειας του κερατοειδούς (Χ) και του κροταφικού οστέινου ορίου του κόγχου απόσταση Χ-Ζ).

Γενικά είναι καλό να γνωρίζει κανείς ότι οι αυτό-ανοσοκατασταλτικές θεραπείες προσφέρουν μια καλύτερη ποιότητα ζωής στον ασθενή αλλά ταυτόχρονα έχουν και παρενέργειες όπως πρήξιμο όλου του προσώπου, αύξηση σωματικού βάρους, λέπτυνση των οστών του σώματος, αϋπνία, διαβήτης τύπου 2.

Τέλος, στην παρακάτω εικόνα παρουσιάζεται ένας πίνακας αξιολόγησης της βαρύτητας της ασθένειας (NEOSPECS classification) ο οποίος θεωρώ ότι είναι χρήσιμος και πρακτικός.

Κατηγοριοποίηση κατά NEOSPECS : 0-Κανένα κλινικό σημείο/σύμπτωμα

1- Μόνο σημεία (υποχώρηση βλεφάρων ελαφρά πρόπτωση

2- Εμπλοκή των μαλακών μορίων/ιστών

3- Πρόπτωση

4- Εμπλοκή κερατοειδούς

5- Απώλεια όρασης

 

Πηγή:www.medscape.org